Triade dell'Atleta femminile: la ricerca e la pratica dei disturbi alimentari

La bassa disponibilità energetica è stato più di un focus di ricerca dal 2007 (ndr. vedi American College of Sports Medicine Position Stand) sulla Triade dell'atleta femminile ed ha sottolineato il suo ruolo critico nell'eziologia della Triade. Le attuali conoscenze sul meccanismo sottostante dei disturbi mestruali correlati all’esercizio sono state informate da studi prospettici su primati non umani e donne precedentemente non allenate. Questi hanno dimostrato che l'esercizio aerobico, in combinazione con la restrizione calorica, può indurre disturbi mestruali. La funzione mestruale viene ripristinata quando l'assunzione di energia e, a sua volta, la disponibilità di energia, aumenta durante i periodi di esercizio e svolge anche un ruolo importante nel mantenimento della salute scheletrica delle donne. Ciò è evidenziato dalla sua associazione con parametri ossei alterati indipendentemente dallo stato di estrogeni e dalla disregolazione di importanti ormoni legati alle ossa quando sono presenti condizioni di Triade.

Quando il valore base è considerato sull'energia necessaria per supportare i processi fisiologici di base di un corpo, diventa chiaro che gli effetti saranno estesi man mano che i livelli diminuiscono.

In particolare, una volta che sia ridotta al di sotto della soglia di 30 kcals/kg al giorno, alcune delle alterazioni metaboliche osservate includono una riduzione delle concentrazioni sieriche di glucosio, triiodotironina, insulina, insulina come il fattore di crescita-1 e aumenti dell'ormone della crescita e del cortisolo.

Gli studi precedenti dimostrano l’importanza dell'energia nella modulazione della frequenza degli impulsi di LH con riduzioni associate a disturbi mestruali subclinici e l'amenorrea.

Per esempio, il grado di deficit energetico associato all'interruzione iniziale della funzione ovarica non è stato dimostrato direttamente attraverso la sperimentazione: non sappiamo quale entità di cambiamento di LH (ndr.ormone luteinizzante)  sia associata all'induzione dei disturbi mestruali, in quanto questo non è stato valutato prospetticamente negli esseri umani. Un recente studio randomizzato ha dimostrato che i difetti della fase luteale, l’oligomenorrea e l’anovulazione sono stati indotti da deficit energetici che vanno dal 2% al 42% del fabbisogno energetico basale (-470 kcals a 810 kcal inferiori al fabbisogno energetico iniziale).

Questi risultati forniscono informazioni pratiche sull'entità della carenza calorica con conseguente disturbi mestruali associati all'esercizio fisico. Tuttavia, la valutazione del bilancio energetico effettivo è difficile e costoso da calcolare. Inoltre, varia in modo significativo in quanto si adatta nel tentativo di risparmiare energia, ripristinare il bilancio energetico e stabilizzare il peso.

Un'area di ricerca futura da dare é la priorità inclusa la convalida di valutazioni ripetute per esplorare nuovi metodi di monitoraggio dello stato energetico come misurazioni ripetute di BMI, perdita di peso e percentuale di grasso corporeo.

Tradizionalmente, questi dati sono stati difficili da interpretare data la variabilità delle presentazioni dell'atleta Triade; ad esempio, una singola misurazione del peso corporeo e/o del BMI può rivelare una denutrizione e una carenza cronica di energia se i valori sono più o meno dell’85% del peso corporeo previsto o se il BMI di un adolescente è inferiore a 50 th percentile. Tuttavia, se queste misure non rivelano un deficit energetico, sono necessarie misure aggiuntive e più affidabili per determinare la bassa energia. Il biomarcatore ideale dello stato energetico sarebbe quello che può essere misurato in modo accurato e oggettivamente in scala ed è riflettente gli adattamenti compensativi alla carenza di energia cronica cioè, il peso corporeo può rimanere stabile anche quando EA (ndr. efficienza energetica) è bassa. Inoltre, per migliorare la sua applicabilità, il biomarcatore dovrebbe riflettere i cambiamenti nell'EA nello stesso lasso di tempo associato ai cambiamenti nella funzione ovarica. Uno di questi biomarcatori, triiodotironina, può adattarsi a questi criteri. Poiché la stabilità del peso corporeo può essere osservata nonostante uno stato basso di EA, i segni fisiologici di conservazione dell'energia dovrebbero essere valutati come le concentrazioni ematiche della triiodotironina totale e le misure del rapporto tra il tasso metabolico a riposo effettivo e previsto.

Un altro approccio potenziale per diagnosticare la bassa EA è quello di indirizzare la valutazione più qualitativa dei comportamenti alimentari e degli atteggiamenti per identificare i fattori relativi al consumo di energia in base al dispendio energetico. Questo può essere un approccio alternativo per quantificare l'assunzione di energia e il dispendio energetico oppure il dispendio energetico nelle atlete che sono in anoressia volontaria. A sostegno di ciò, gli studi hanno documentato associazioni significative tra la spinta per la magrezza, la moderazione cognitiva e l'EA. Indipendentemente dall'approccio, è importante che qualsiasi misurazione dimostri livelli accettabili di sensibilità e specificità se vengono utilizzati particolari cut-off per gli indicatori di EA nelle regole decisionali per i singoli atleti.

Un trattamento appropriato del basso EA in relazione all'induzione delle sequele mestruali e ossee richiede una comprensione di come e perché EA è basso. Qual è il percorso verso il basso EA?

Ci sono quattro percorsi distinti verso il basso EA:

Pertanto, lo screening e le strategie di trattamento devono indirizzare questi percorsi individuali. Se l'eziologia della bassa EA comporta un'alimentazione disordinata (DE), l'assistenza medica e l'educazione alla nutrizione sono giustificate. Un disturbo alimentare clinico (ED) dovrebbe innescare interventi di educazione medica, psicologica e nutrizionale, ciascuno con componenti monitorati. Allo stesso modo, la perdita di peso senza DE dovrebbe anche coinvolgere l'educazione nutrizionale. Una base meno ben compresa per il basso EA è la poca alimentazione involontaria, che presumibilmente si verifica quando l'apporto calorico non soddisfa il fabbisogno di dispendio energetico in assenza di una restrizione consapevole dell'assunzione di cibo.

La misura in cui l'involontario sotto-cibarsi contribuisce alla Triade non è attualmente chiaro. Possibili spiegazioni potrebbero includere sfide pratiche e logistiche come l'accesso e l'accessibilità economica di alimenti e bevande. Purtroppo, la prevalenza di questi problemi non è stata ben documentata. La soppressione fisiologica della fame in risposta all’intensità o al volume dell’esercizio fisico è stata dimostrata in studi prospettici e quindi l’appetito non è considerato un indicatore affidabile del fabbisogno energetico negli sport di resistenza.

È stata stabilita l'importanza di un basso fattore di EA come fattore causale nelle condizioni della Triade. Tuttavia, la variazione individuale nella suscettibilità alla bassa EA può essere attribuibile a fattori che modificano la relazione tra EA, interruzione ovarica e/o metabolismo osseo.

Un fattore critico che non è stato affrontato nella letteratura Triade è l’età ginecologica, cioè la differenza tra la propria età cronologica e l’età del menarca.

La prevalenza naturale dei disturbi mestruali diminuisce con l'avanzare dell'età fino al tempo della perimenopausa.

Le prove degli effetti dell’età ginecologica hanno dimostrato che i soggetti la cui età ginecologica variava da 14-18 anni hanno sperimentato una diminuzione della frequenza degli impulsi di LH.

In uno studio prospettico composto da donne di età compresa tra 25 e 40 anni che hanno partecipato a un programma di allenamento combinato con restrizione calorica per ottenere una modesta perdita di peso, si sono verificate poche interruzioni nella regolarità mestruale.

Presi insieme, questi studi indicano che il rischio di sviluppare disturbi mestruali in associazione con l’esercizio fisico può diminuire con l’età ginecologica avanzata. Questa è una scoperta importante, in quanto i professionisti dovrebbero prendere in considerazione l'età ginecologica quando valutano il rischio di disturbi mestruali associati all'esercizio e determinano la necessità di strategie di prevenzione della triade nell'atleta ginecologicamente matura.

Sono poi necessarie ulteriori ricerche per determinare in che misura i fattori genetici possono contribuire a disturbi del ciclo mestruale nell'esercizio delle donne di tutte le età.

Sebbene gran parte della condizione di Triade si riferisca agli stati di basso livello EA, è ben documentato che lo stress psicologico e sociale può avere un impatto sulla funzione riproduttiva negli esseri umani e negli animali.

Nonostante questo fatto, la letteratura specifica della Triade manca del riconoscimento che i disturbi mestruali associati all'esercizio fisico sono un sottotipo di questa interruzione riproduttiva indotta da stress, che è parallela all'anoressia, bulimia e altri fattori di stress psicosociali.

È probabile che questi disturbi mestruali indotti dall'esercizio fisico coinvolgano elementi di stress psicosociale, poiché i fattori di stress metabolico e psicosociale coesistono nella vita di tutti i giorni e sono difficili da individuare. Anche se i disturbi alimentari clinici come l'anoressia e la bulimia sono considerati disturbi legati allo stress, ci deve essere attenzione agli aspetti di disponibilità di energia di questi disturbi psichiatrici.

Gli effetti sinergici di una combinazione di fattori di stress metabolici e psicosociali sull'interruzione della funzione mestruale sono stati dimostrati in modello non umano e umano.

Queste donne mostrano comunemente atteggiamenti disfunzionali, difficoltà a far fronte ai problemi quotidiani, una maggiore dipendenza dalle relazioni interpersonali, una maggiore incidenza di disturbi psichiatrici passati e sintomi subclinici di depressione e ansia. Uno studio randomizzato controllato che utilizza la terapia cognitivo-comportamentale per il trattamento dei suddetti profili psicologici anormali, ha dimostrato che le donne che hanno ricevuto la terapia avevano un tasso di recupero ovarico dell’87,5% rispetto a un tasso di recupero del 25,0% nel gruppo di controllo che non ha ricevuto alcun trattamento.

Questi risultati rappresentano parte del meccanismo primario di base del risparmio energetico (come nel caso dei cambiamenti ormonali) e dei disturbi secondari (i disturbi gastrointestinali) in relazione ai componenti principali della Triade dell'atleta femminile. In particolare, la prevalenza, la gravità e l’importanza clinica degli effetti secondari del basso EA cronico, come quelli osservati nella funzione immunitaria e vascolare, non sono ancora stati stabiliti inconfutabilmente. Nel frattempo, i medici e i professionisti non dovrebbero perdere di vista l'importanza clinica stabilita e le raccomandazioni di trattamento associate alla Triade dell'atleta femminile poiché vengono esplorati più dati relativi ad altri sistemi corporei.